A marca da competência de um fisioterapeuta

Ela pode ser discreta ou notável.

Vai depender da competência do fisioterapeuta.

No artigo de hoje, iremos falar sobre a importância da mobilização fascial no pré e pós operatório e porque ela é fundamental para o reparo tecidual.

O fisioterapeuta competente é capaz de minimizar as aderências e cicatrizes hipertróficas.

Entender o que acontece no reparo tecidual e qual é o mecanismo celular para a formação da cicatrização é indispensável para apontar as melhores propostas terapêuticas.

Mas antes de falar sobre reparo tecidual, precisamos lembrar que nossos tecidos conjuntivos são formados por várias estruturas.

As estruturas dos tecidos

Dentre elas:

• Células
• Fibra colágeno
• Fibra elástica como parte da matriz extracelular
• Nervos
• Vasos sanguíneos
• Vasos linfáticos

Em uma cirurgia, todas estas estruturas são machucadas e destruídas. Contudo, todas elas serão refeitas durante o processo de reparo e também sofrerão influência dos tratamentos terapêuticos, porque com exceção do laser que é seletivo, o fisioterapeuta atuará em todas elas ao mesmo tempo.

Isso é muito importante se saber por que, em algum momento, determinada proposta terapêutica pode ajudar em uma parte e atrapalhar em outra.

A maioria dos profissionais já conhecem o fibroblasto. Ele é a célula principal do tecido conjuntivo. É ele que sintetiza todas as moléculas na matriz extracelular (ME). Então, o fibroblasto é a célula que produz, dentre outras coisas, o colágeno.

Contudo, o que muitos profissionais ainda não conhecem é uma célula que se chama miofibroblasto.

Ele não é uma célula muscular. Ele é uma célula que é diferenciada durante o reparo tecidual. Ele é um fibroblasto que tem no seu citoplasma uma proteína que se chama alfa actina de músculo liso.

E o que faz o miofibroblasto se diferenciar do fibroblasto, entre outras coisas, é a tensão mecânica e também uma citocina TGF-Beta1.

Ele é uma célula muito específica que aparece no nosso tecido num momento de necessidade, quando a força tênsil do tecido está alterada.Nestas ocasiões, ele produz mais matriz e faz uma contração e fechamento das lesões.

Então, o miofibroblasto é uma célula super potente que produz muita matriz. Ou seja, na nossa cicatrização durante a fase proliferativa passando pra remodelagem, nós temos muitos miofibroblastos no tecido. Logo, ele é o responsável pela formação das fibroses. Toda vez que se estimula a cicatrização, se está estimulando sua presença.
O miofibroblasto é a célula diretamente ligado a formação de reparo patológico e excessivo.

Ele aparece no tecido por necessidade, estimulado por força mecânica e TGF-Beta1, e quando ele cumpre o papel dele, sofre apoptose e sai de cena. Quando isso acontece, a fase de remodelagem acontece (que é a resolução da cicatrização) e temos a formação de uma cicatriz.

Mas quando ele não sofre apoptose, ou seja, ele permanece presente no tecido, teremos a formação da cicatrização excessiva. O miofibroblasto precisa sofrer apoptose para iniciar o processo de remodelagem.

E é aí que está o grande problema de estimular a fase proliferativa. Se mantém o miofibroblasto na lesão e não inicia o processo de remodelagem. Ele precisa sair de cena para que se possa finalizar o processo de reparo.

O processo de reparo tecidual

Quando é feita uma lesão no tecido do corpo, o processo de reparo começa rapidamente, porque isso ameaça a sua sobrevivência. E por tentar se reconstruir de uma forma muito rápida para garantir a integridade funcional dos tecidos, ele acaba não tendo uma boa qualidade e por isso, normalmente, são excessivos.

O tecido cicatricial nunca mais terá a mesma estrutura do tecido normal. Ele pode não ser excessivo, mas sempre será uma cicatriz.

O papel do bom fisioterapeuta é justamente atuar no momento de formação dos tecidos cicatriciais para que eles tenham a melhor qualidade possível e não gere nenhum tipo de disfunção de sensibilidade ou movimento. Essa é a função do fisioterapeuta. Não se deve estimular ainda mais essa fase de proliferação, gerando excessos que irão prejudicar a funcionalidade do paciente.

O que a literatura diz?

Temos a classificação do reparo em três tipos:

• Normal
• Deficiente
• Exacerbado

Cada uma delas terá um tipo diferente de abordagem terapêutica.

O reparo normal só se conduz para que a remodelagem aconteça de uma forma adequada.

O reparo deficiente é quando o organismo não consegue sozinho passar da fase inflamatória para a fase proliferativa. Ou seja, quando se tem úlceras e feridas abertas que não se fecham, que não formam o tecido de granulação. Neste caso o fisioterapeuta deve ajudar, porque o corpo não está conseguindo fazer sozinho.

Contudo, a literatura orienta a não estimular depois da fase granulativa, que é a fase proliferativa. Porque se ocorre a estimulação, estará se estimulando um outro tipo de formação patológica que é o reparo exacerbado (fibrose e cicatrizes hipertróficas).

Portanto, é preciso identificar clinicamente como é que está o reparo do paciente para se escolher que tipo de tratamento será aplicado.

Por isso que é tão importante não se prender a protocolos de pós operatórios, porque cada paciente irá evoluir de uma forma diferente. Primeira coisa que se deve fazer é avaliar. Entender o que está acontecendo com o paciente naquele momento para que se possa propor uma abordagem terapêutica adequada.

Os tecidos se recuperam em 3 etapas:

1. Inflamatória: quanto mais extensa for a lesão dos tecidos na cirurgia mais intensa será a inflamação (isso a literatura já nos disse);
2. Proliferativa: quanto mais intensa for a inflamação mais intensa será esta etapa. Aqui começamos a ter a formação de novos tecidos, novos vasos e principalmente a síntese de colágeno que é a proteína principal na Matriz Extracelular (ME). É mais fácil identificar esta etapa porque ao tocarmos, sentimos a região um pouco mais rígida justamente pela formação do colágeno;
3. Remodelagem: Nesta fase se degrada todo o excesso de vasos, células e tecidos, diminuindo suas quantidades.
   Só que estas fases podem ser alteradas por diversas situações como estado emocional do cliente, forma da condução da fase inflamatória, intensidade e extensão da lesão.

Logo, não podemos nos prender a regras de tempo pós operatório. Na prática clínica é crucial aprender a avaliar e identificar.

Diretrizes de cada etapa da recuperação

Inflamatória:

Deve-se trabalhar reduzindo a inflamação desta fase, controlando-a e usar recursos para reduzir a área da lesão. Porque quanto mais intensa for esta fase, mais intensa será a fase proliferativa.

Proliferativa:

Temos que trabalhar na Matriz Extracelular. Os estudos falam que a formação do tecido de granulação pode inibir a linfangiogênese e a angiogênese, por isso pode formar uma barreira física para nova vascularização. Logo, temos que controlar essa fase de proliferação para que ela não seja metabolicamente alterada e assim, favoreça o acontecimento da fase de remodelagem.

Remodelagem:

Normalmente o corpo nesta etapa, já conseguiu uma cicatrização bem feita se o processo foi conduzido corretamente, mas pode haver uma complicação.

No caso de fibrose, quando a matriz está rígida, temos uma alteração no ambiente mecanobiológico tecidual. A presença da fibrose, aumenta a carga mecânica dos tecidos e faz com que haja um desequilíbrio entre a degradação e a síntese. Ou seja, a fibrose se retroalimenta produzindo colágeno sem parar. Por isso é difícil contornar a fibrose, porque é a própria célula que está estimulando a fibrose presente. Logo, deve-se trabalhar para diminuir a carga mecânica intrínseca, reestabelecendo o equilíbrio.

Boas práticas para um bom reparo tecidual temos algumas estratégias apontadas pela literatura que são:

• Reduzir a tensão da pele;
• Minimizar a inflamação;
• Usar curativos contensivos;
• Usar laser.

A melhor estratégia para uma cicatriz perfeita

Esta estratégia é a mais democrática, simples, eficaz e barata pois não precisa de equipamentos.

Ela se chama ​Off Loading.

Saber usar os conceitos de mecanotransdução, para assim, tirar o excesso de carga mecânica do tecido e controlar o ambiente mecanobiológico das lesões. Esta é a melhor proposta segundo os estudos atuais.

E para manipular o ambiente mecanobiológico do tecido é necessário saber realizar mobilizações faciais com toques suaves e contínuos. Assim você conseguirá normalizar e equilibrar o ambiente tecidual.

Simples assim. Não precisa de equipamento, ultrassom, radiofrequência, não precisa usar ventosas, ganchos…

É necessário aterrisar este conceito: tudo o que se faz e machuca o tecido, se estará estimulando a proliferação.

Então, é muito fácil trabalhar com a cicatrização quando se controla o tempo, quando não se estimula e trabalha dentro do que o corpo individual do paciente está pedindo.

Precisa estimular a cicatriz se está aberta, não está fechando? Ok, estimule a lesão. Ela está fechada, cicatrizada encaminhando para remodelagem? Não precisa estimular. Conduza e controle a parte mecânica da matriz para que o paciente involua dentro do remodelamento no tempo adequado.

Mobilização fascial em todas as etapas operatórias

Pré Operatório

Nesta etapa, temos que identificar se os tecidos têm ou não a mobilidade e o metabolismo adequados. Caso eles não tenham, a recuperação da lesão cirúrgica será bem dificultosa e problemática.

Mobilizar o tecido fascial com técnicas sejam elas passivas, passivas assistidas e/ou ativas alguns meses antes da cirurgia vão contribuir para um melhor reparo tecidual, contribuindo para uma cicatrização perfeita.

Mesmo havendo vários estudos informando que esse processo pode minimizar a chance de formação de cicatrizes hipertróficas e quelóides, infelizmente, no Brasil poucos médicos possuem esse conhecimento e direcionam seus pacientes para sessões de mobilização fascial pré operário.

Intraoperatório

A atuação do fisioterapeuta em centro cirúrgico, imediatamente após o final da cirurgia, tem sido cada vez mais frequente.

Cada vez mais, a presença de fisioterapeutas na sala cirúrgica tem sido requerida. Desta forma, imediatamente após a intervenção cirúrgica, seja estética ou para reabilitação, o fisioterapeuta já comece a reduzir a área da lesão com o auxílio de bandagens elásticas, facilitando o reparo tecidual.

O tape é usado em tiras largas para reduzir o espaço morto provocado pela intervenção cirúrgica. E a grande vantagem do tape é o seu tempo de atuação. Ele ficará atuando por até 10 dias sem precisar ser retirado, proporcionando segurança para o paciente, conforto e controlando a formação do edema. Isso não ocorre com a cinta porque ela precisa ser retirada todas as vezes para o banho, período no qual o edema ganha espaço.

O embasamento teórico em utilizar o tape em tiras largas imediatamente após a cirurgia é a seguinte: reduzindo o espaço subcutâneo, reduzimos também a quantidade de edema, fibrose e equimose e, assim, reduzimos a cascata inflamatória e todas as suas respostas exageradas, comuns nas cirurgias plásticas.

Pós-operatório

Neste momento, não devemos realizar tratamentos estéticos. Pela simples razão de que eles são utilizados para tecidos com estruturas e metabolismos diferentes dos tecidos cicatriciais. Somente após cerca de 2 meses eles podem ser liberados.

Movimentos controlados e até passivos protegerão as incisões e ainda preservarão a funcionalidade articular dos pacientes. Já é sabido que manter o paciente com restrição de movimento por 1 mês, aumenta drasticamente a probabilidade de disfunções neuromioarticular. Dores crônicas, retrações musculares graves e até compressões neurais são algumas das consequências da restrição do movimento no pós cirúrgico.

Conclusões

• Visando a reabilitação funcional do paciente, o fisioterapeuta é o profissional mais indicado para o acompanhamento em todas as etapas operatórias (pré, intra e pós);
• Protocolos preestabelecidos são bons para estudos teóricos. Na prática clínica, a abordagem terapêutica deve ser conduzida de forma individual e personalizada;
• Os profissionais atuantes na área de cirurgia plástica devem buscar recursos para o tratamento específico da recuperação funcional de tecidos cicatriciais e não utilizar tratamentos estéticos para o pós operatório.Optando pela recuperação funcional nos primeiros 2 meses, os resultados para o paciente serão bem melhores, já que o processo de reparo tecidual e sua resolução acontecem neste período.
• O Low Pressure Fitness, como uma metodologia de treinamento neuromiofascial ativo , é uma excelente alternativa para ser utilizado como ferramenta de mobilização da fáscia pré – operatório . Muitos profissionais já estão utilizando o método para preparar o tecido fascial de seus pacientes antes da intervenção cirúrgica, e assim minimizando as chances de cicatrizes hipertróficas e fibroses, que são extremamente limitantes e que podem acarretar em desequilíbrios no sistema.

Até o próximo artigo!

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REFERÊNCIAS

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    Gemmell, DC, EdD – ​A theoretical framework for the role of fascia in manual
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  • F.X. Maquart, J.C. Monboisse, ​Extracellular matrix and wound healing
  • Hana Vra ́nova ́, Josef Zeman, Zdeneˇk Cech, Stanislav Ota ́hal –
    Identification of viscoelastic parameters of skin with a scar in vivo, influence of
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  • Paolo Tozzi, MSc Ost, DO, PT – ​A Unifying Neuro-Fasciagenic Model of
    Somatic Dysfunction – underlying mechanisms and treatment – PART I
  • Christos Tziotzios, MA, MB, BChir (Cantab), MRCP (UK),a Christos Profyris, MA, BM, BCh (Oxon), MRCS (Eng),b and Jane Sterling, MA, MB, BChir, PhD (Cantab), FRCPc – ​Cutaneous scarring: Pathophysiology, molecular mechanisms, and scar reduction therapeutics
  • YouTube​, YouTube, www.youtube.com/watch?v=CyPDHT4DNss.
  • “LTF Cirurgias Plásticas.” ​Liberacao Tecidual Funcional​,
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