Avaliação do assoalho pélvico e abdominal durante o LPF com ultrassom transabdominal

A visualização de ultrassom em tempo real é um método válido e confiável para avaliar a estrutura, atividade e mobilidade muscular. Nos últimos anos, tem havido um interesse crescente no uso da ultrassonografia transabdominal na área de reabilitação. O valor adicional da imagem de ultrassom é que ela permite a análise em tempo real e feedback visual durante exercícios do assoalho pélvico e exercícios abdominais (Hides et al., 1998). No campo da fisioterapia pelviperineal, isso é de grande importância quando se deseja avaliar a mobilidade e a atividade da parede abdominal e do assoalho pélvico durante os exercícios de reabilitação.

A ultrassonografia transabdominal foi considerada um método seguro, não invasivo e preciso de observar a atividade muscular e fascial (Khorasani et al., 2012). Quando os fisioterapeutas aprendem a usar e aplicar o ultrassom corretamente, pode ser uma técnica de avaliação clínica muito útil para o terapeuta e o paciente. Além disso, pode ser o método de escolha mais confortável e preferido para pacientes que não desejam se submeter a exames internos (Van Delft, Thakar & Sultan, 2015). Nesse sentido, um estudo transversal encontrou correlação moderada-alta entre a avaliação das ações musculares do assoalho pélvico por meio de ultrassonografia, perineometria e exame de palpação (Volløyhaug et al., 2016).

Nos últimos anos, o Low Pressure Fitness (LPF) começou a ser usado como um programa de treinamento recomendado para o assoalho pélvico, com o objetivo de reduzir a pressão nas estruturas pélvicas, ao mesmo tempo que envolve os músculos estabilizadores por meio de vários exercícios posturais e respiratórios. Para avaliar o desempenho e a mobilidade adequada do LPF na parede abdominal e no assoalho pélvico, a ultrassonografia transabdominal se mostra uma ferramenta clínica muito útil.

Avaliação sagital e transversal do assoalho pélvico e da bexiga

A quantidade de movimento da base da bexiga visualizada com ultrassom transabdominal é considerada um indicador da mobilidade do assoalho pélvico durante o treinamento muscular (Khorasani et al., 2012). Quando realizada corretamente, a técnica Low Pressure Fitness (LPF) permitirá que a bexiga se eleve e mobilize o assoalho pélvico. Devido à ativação postural e elevação do diafragma torácico durante o treinamento LPF, o sistema de suporte da bexiga fascial se contrai, resultando em uma elevação desejável da bexiga. A observação por ultrassom transabdominal permite, portanto, que a técnica seja corrigida e / ou monitorada em tempo real.

A fim de mostrar um exemplo da avaliação do LPF por ultrassom transabdominal, usamos uma unidade de reabilitação musculoesquelética de ultrassom Pathway® com transdutor curvilíneo e o software de reabilitação Prometheus Pathway® com os parâmetros predefinidos da parede abdominal de 7,5 MHz e da bexiga 5,0 MHz durante a posição Demeter supinada do LPF. Utilizou-se o protocolo de enchimento vesical padronizado (entre 500 e 750 ml de ingestão de água) para obter imagens claras da base da bexiga e dos músculos do assoalho pélvico. A avaliação foi realizada por duas fisioterapeutas do assoalho pélvico com experiência em reabilitação por ultrassom e também Certificadas em LPF.

Para a avaliação transversal do assoalho pélvico / bexiga, padrões radiológicos padronizados foram usados e o transdutor foi colocado supra-púbico no plano transverso e inclinado no sentido caudal / posterior para obter uma imagem nítida do aspecto inferior-posterior da bexiga. O participante foi solicitado a realizar o exercício Demeter com os braços na posição média, seguindo as indicações técnicas dessa posição, como pelve neutra, joelhos flexionados, dorsiflexão do tornozelo, etc. (Figura 1).

Postura Demeter LPF com os braços na posição média:

• Técnica postural
• Técnica postural e vácuo abdominal

Observa-se maior elevação da bexiga e atividade do assoalho pélvico com a indicação postural e, em seguida, a indicação respiratória somada à contração ativa do assoalho pélvico em comparação com a contração muscular isolada do assoalho pélvico.

Avaliação da parede abdominal lateral

A avaliação ultrassonográfica da musculatura abdominal lateral permite observar as mudanças estruturais produzidas na secção transversal dos músculos abdominais no ponto médio entre a crista ilíaca anterior e o ângulo costal. Quando ocorrem baixos níveis de contração muscular, o espessamento do transverso abdominal medido por ultrassom pode ser um método válido de avaliação em comparação com a avaliação eletromiográfica do músculo transverso (McMeeken et al., 2004). Já está bem estabelecido na literatura científica que a parede abdominal lateral proporciona estabilidade da coluna vertebral durante diferentes atividades funcionais. Portanto, avaliar o tamanho, a espessura e o deslizamento da parede abdominal é importante na reabilitação das disfunções lombo-pélvicas e / ou pélvicas. Por exemplo, verificou-se que pacientes com dor lombar apresentam diferentes padrões de ativação muscular da parede abdominal (especificamente, menos deslizamento da fáscia abdominal e espessura muscular) do que aqueles sem dor lombar (Gildea et al., 2014; Unsgaard- Tondel et al., 2012).

A Figura 2 mostra as três camadas musculares da parede abdominal lateral direita em posição de repouso. A camada superficial corresponde ao oblíquo externo (oblíquo externo), a camada média ao oblíquo interno (oblíquo interno) e a camada profunda ao transverso abdominal (transverso abdominal).

 

Um componente chave do programa Low Pressure Fitness é a respiração que manipula a pressão intra-abdominal, intra-torácica e intra-pélvica durante o vácuo abdominal. Outro aspecto fundamental do Low Pressure Fitness é a técnica postural em que, por exemplo, os músculos da cintura escapular são ativados, a coluna vertebral é alongada e o tornozelo é dorsiflexionado (Rial e Pinsach, 2017). Ressaltamos que estudos anteriores demonstraram maior ativação do músculo transverso do abdome ao fazer a dorsiflexão do tornozelo do que em repouso (Chon et al., 2010).

Em nosso caso, usamos a ultrassonografia transabdominal para avaliar a resposta da parede abdominal lateral durante a dorsiflexão do tornozelo, ativação da cintura escapular e vácuo abdominal durante o exercício LPF Demeter. No vídeo a seguir, uma contração abdominal voluntária (ativa) é realizada primeiro para distinguir esta ação da ação da técnica postural e respiratória do LPF. Em seguida, é realizada a técnica de dorsiflexão do tornozelo e a ativação da cintura escapular é realizada com os braços na posição média (ver figura 1). Por fim, o vácuo abdominal é adicionado à técnica postural.

Se os exercícios de LPF forem realizados corretamente, o deslizamento fascial progressivo e o espessamento da parede abdominal devem ser observados ao longo da tensão postural em comparação com a posição de repouso, conforme mostrado na Figura 3.

É interessante observar o deslizamento da fáscia abdominal anterior durante a execução da posição supinada de Demeter. Esse padrão reflete uma manobra de alongamento abdominal e o chamado “efeito espartilho”. Observe a tração lateral ou o deslocamento da borda da inserção fascial anterior do músculo oblíquo interno e o transverso abdominal.

Navarro et al. (2017) também usaram a ultrassonografia transabdominal para avaliar as respostas dos músculos abdominais e do assoalho pélvico em um grupo de mulheres submetidas à fisioterapia pélvica por dois meses. Neste estudo, os autores encontraram um aumento significativo nos cortes transversais do transverso do abdome, oblíquo externo e oblíquo interno em comparação com a posição de repouso. Em nosso caso, também avaliamos a posição supinada avaliada por Navarro et al. (2017).

Conclusão

A ultrassonografia transabdominal pode fornecer feedback visual altamente informativo e não invasivo ao educar / treinar pacientes na técnica LPF. A imagem do ultrassom pode ser uma ferramenta valiosa tanto para o cliente quanto para o clínico para objetivar o progresso, auxiliar na correção técnica e como técnica motivacional. Durante a avaliação ultrassonográfica, com a técnica postural e respiratória do exercício LPF Demeter, observou-se elevação da bexiga, mobilização do assoalho pélvico e estreitamento (deslizamento e espessamento) da parede abdominal lateral.

Como o Low Pressure Fitness é um programa de exercícios técnicos e progressivos, são necessários instrução e profissionais qualificados com experiência em reabilitação e interpretação de ultrassom para otimizar os resultados da técnica.

Até o próximo artigo!

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Referências:
Chon SC, Chang KY, You JS. Effect of the abdominal draw-in manoeuvre in combination with ankle dorsiflexion in strengthening the transverse abdominal muscle in healthy young adults: a preliminary, randomised, controlled study. Physiotherapy 96: 130-6, 2017.

Gildea JE, Hides JA, Hodges PW. Morphology of the abdominal muscles in ballet dancers with and without low back pain: a magnetic resonance imaging study. J Sci Med Sport. 17(5): 452-6, 2014.
Khorasani B, Arab AM, Sedighi Gilani MA, Samadi V, Assadi H. Transabdominal ultrasound measurement of pelvic floor muscle mobility in men with and without chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology, 80: 673-7, 2012.

McMeeken JM, Beith ID, Newham DJ, Milligan P, Critchley DJ. The relationship between EMG and change in thickness of transversus abdominis. Clin Biomech 19: 337–342, 2004.
Hides JA, Richardson CA, Jull GA. Use of real-time ultrasound imaging for feedback in rehabilitation. Man Ther. 3:125-131,1998.

Navarro B, Torres M, Arranz B, Sanchez O. Muscle response during a hypopressive exercise after pelvic floor physiotherapy: Assessment with transabdominal ultrasound. Fisioterapia 39: 187-94, 2017.
Rial T, Pinsach P. Practical Manual Low Pressure Fitness Level 1. International Hypopressive & Physical Therapy Institute, Vigo, 2017.

Unsgaard-Tøndel M, Lund Nilsen TI, Magnussen J, Vasseljen O.Is activation of transversus abdominis and obliquus internus abdominis associated with long-term changes in chronic low back pain? A prospective study with 1-year follow-up. Br J Sports Med, 46(10): 729-34, 2012.

Van Delft K, Thakar R, Sultan AH. Pelvic floor muscle contractility: digital assessment vs transperineal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol, 45: 217-22, 2015.

Volløyhaug I, Mørkved S, Salvesen Ø, Salvesen KÅ. Assessment of pelvic floor muscle contraction with palpation, perineometry and transperineal ultrasound: a cross-sectional study. Ultrasound Obstet Gynecol 47: 768-73, 2016.

Autoras:
Tamara Rial, PhD, CSPS, co-fundadora de Low Pressure Fitness
Kathleen Doyle-Elmer, Doctora en fisioterapia, LPF-CT
Rebecca Keller, PT, MSPT, PRPC, LPF-CT